Оптимізація результатів при великому депресивному розладі

Потенційні наслідки часткової відповіді на лікування антидепресантами

Великий депресивний розлад (ВДР) проявляється по-різному,¹ сказав Папакостас, "однак мета залишається незмінною: усунути депресивні симптоми та відновити психосоціальне функціонування". Дослідження показали, що пацієнти, які досягали ремісії, відзначали покращення функціональності, включаючи значне поліпшення у роботі та продуктивності.^2,3

Однак, дослідження STAR*D показало, що у багатьох пацієнтів, які отримували першочергово монотерапію селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), спостерігалися стійкі до терапії симптоми.⁴ Аналогічно, мета-аналіз Папакостаса показав, що рівень відповіді на антидепресанти в середньому становив 53,4% при першому лікуванні і 36,6% при плацебо, що вказує на те, що лише третина відповіді на лікування припадає на ліки.⁵

Знання предикторів відповіді на лікування допоможе покращити та персоналізувати лікування ВДР через розуміння факторів контролю, сказав Папакостас. Існує кілька загальних предикторів, які можуть допомогти визначити, які пацієнти вперто боротимуться із захворюванням і які можуть покращитися швидше, серед них: нейровізуалізація, ендокринні, імунні та генетичні показання, а також соціально-економічні фактори, медичні та психіатричні супутні захворювання та предиктори на основі симптомів.⁶Однак багато з цих факторів досі досліджуються, заключив Папакостас.

Часткова відповідь на лікування антидепресантами спричиняє більший ризик рецидиву, хронічності та суїциду

Погані результати лікування також можна передбачити за деякими симптомами, які не визначені як такі, що вказують на ВДР, включаючи безвихідь,⁷ симптоми тривоги⁸ та біль.⁹ Коморбідні розлади осі 1, а також супутні метаболічні захворювання також можуть вплинути на відповідь терапії ВДР.⁴

Часткову відповідь слід помітити на ранніх етапах, оскільки це означає не тільки більший ризик рецидиву та меншу тривалість між епізодами,^10,11 але й небезпечний ризик самогубства,¹² більше хронічних депресивних епізодів^10,11 та продовження порушень у роботі та стосунках.¹³ Це також пов'язано зі смертністю та захворюваністю¹⁴ та більшими ускладненнями супутньої патології, такими як інсульт, ¹⁵ серцево-судинні захворювання¹⁶ і діабет.¹⁷

Для досягнення вищезазначених цілей необхідні зміни терапії, якщо спостерігається неадекватне поліпшення симптомів у відповідь на лікування, якщо симптоми ВДР повторюються після одужання або якщо пацієнт не переносить ліки, на яких він перебуває. Папакостас підкреслив, що необхідно ретельно пильнувати, чи ці сценарії відбуваються, оскільки більш раннє виявлення може призвести до поліпшення результатів.¹⁸ Він також обговорював необхідність враховувати доцільність і точність первинного діагнозу, супутніх захворювань і адекватність лікування щодо дози і тривалості¹⁹.

Важливо, сказав Папакостас, регулярно і часто контролювати пацієнтів за допомогою як клінічних інструментів, так і зважати на оцінку пацієнтів, з послідовністю щодо того, які використовуються. Інструменти оцінки та відстеження також важливо використовувати, оскільки те, як пацієнт і як лікар визначає ремісію симптомів, не завжди можуть узгоджуватися. Для пацієнтів найважливішими факторами є "наявність позитивного психічного здоров'я", "відчуття себе звичайним "я", "загальне почуття благополуччя" і, крім них, "відсутність симптомів депресії"²⁰.

Більш повне функціональне поліпшення відбувається при досягненні ремісії

Перевага пацієнта також має життєво важливе значення для результату. У дослідженні, де пацієнти отримували бажане лікування, будь то ліки або терапія, результати були кращими.²¹ «Якщо ми зможемо залучити пацієнтів до прийняття рішення про вибір, - сказав Папакостас, - це посилить реакцію плацебо».

Останні дані щодо застосування антидепресантів у пацієнтів з частковою відповіддю на лікування

Цілі пацієнтів щодо лікування ВДР можуть включати поліпшення сімейних відносин, фізичного здоров'я та інтелектуальних / творчих здібностей; організація свого домашнього побуту; пошук роботи; і зустрічі з друзями і партнером.²² Дослідження пацієнтів, які приймали СІЗЗС або інгібітор зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (ІОЗСН), виявили значну кореляцію між поліпшенням результату і поліпшенням задоволеності лікуванням.²³ Інші дослідження показали, що задоволеність пацієнтів ліками безпосередньо корелює з дотриманням режиму прийому терапії,²⁴ що саме по собі може призводити до субоптимальних результатів.²⁵

Задоволеність лікуванням корелює з поліпшенням результатів при ВДР

«Часткове поліпшення з прийомом антидепресанту може бути правилом, а не винятком», - сказав Макінтайр, оскільки «це означає, що захворювання перебуває в активній фазі». Перехід на інший антидепресант є однією зі стратегій лікування у разі відсутності відповіді на перший антидепресант.²⁶ Це було підкреслено в дослідженні STAR*D, де пацієнти були переведені з початкового СІЗЗС на інший СІЗЗС, атиповий антидепресант, ІЗЗСН або когнітивну терапію. Результати полягали в тому, що 31% пацієнтів, які перейшли на другий антидепресант, досягли ремісії на тижні 5−7.^27,28 Висновок, який можна зробити, сказав  Макінтайр полягає в тому, що «ми повинні надавати пріоритет першій лінії лікування з найбільшим терапевтичним потенціалом, яка добре переносяться, і якщо пацієнт не отримує користі від першого вибору, потрібно негайно перейти до ліків, які мають доказове лікування з доведеною переносимістю».

Оптимізація результатів лікування при частковій відповіді на терапію: Коли збільшувати дозу, аугментувати або переходити на інший антидепресант? Суза Алмейда

«Існують проблеми, - сказала докторка Суза Алмейда, - у визначенні оптимальної стратегії лікування людей з ВДР». Вони включають визначення найбільш доцільного лікування для пацієнтів, які частково реагують²⁹, і чи потрібне збільшення дози, аугментація або комбінація ліків або перехід на інший препарат. Керівні принципи для них можуть відрізнятися залежно від країни.³⁰

Хоча клінічні настанови включають збільшення дози антидепресанту, це може не забезпечити більшої ефективності, особливо для СІОЗС. Існує також необхідність збалансувати ефективність лікування з побічними ефектами, які частіше зустрічаються при більш високих дозах.³¹ Було виявлено, що комбінована терапія покращує ефективність порівняно з монотерапією, хоча існує ризик більшої шкоди від побічних ефектів; і незважаючи на те, що практикуються численні потенційні комбінації, доказова база про них обмежена.^27,32,33 Знову ж таки, настанови відрізняються щодо того, які комбінації слід розглядати і на якій лінії в терапевтичному дереві рішень їх використовувати.^30,34

У пацієнтів з ВДР та частковою ремісією вибір лікування включає корекцію дози, аугментацію та зміну терапії

Визначення часу, коли доцільно задуматися про альтернативне лікування, є ключовим, але може бути складним. «Ми повинні зважати у виборі між часом, поки антидепресант почне діяти і ризиком, який спричиняє тривання симптомів депресії», - пояснила докторка Суза Алмейда.³⁵ Дослідження, проведене серед 2848 пацієнтів, показало, що середній час до початку поліпшення стану після початку прийому антидепресантів становив близько 2 тижнів, з означеним часом для відповіді менше 3 тижнів. Це також показало, що рання відповідь принаймні втричі частіше ставала стійкою відповіддю на терапію.³⁶ Це важливо, оскільки в Спільному дослідженні депресії (Collaborative Depression Study ) залишкові підпорогові депресивні симптоми були пов'язані з більш важкою, рецидивуючою та хронічною депресією.¹⁰

Незважаючи на те, що існує ряд керівних принципів, доктор Суза Алмейда підкреслила, що вона найчастіше використовувала рекомендації Канадської мережі з лікування настрою та тривоги (CANMAT), які мають в основі системний покроковий підхід, починаючи з оцінки раннього поліпшення на 2-4 тижні та показують як боротися з частковою відповіддю та лікуванням без відповіді на терапію.³⁷

Керівні принципи Національного інституту охорони здоров'я та досконалості охорони здоров'я Великобританії підкреслюють, що завжди слід враховувати варіанти та переваги пацієнтів. Лікування може включати додавання групової терапії (втручання) з фізичними вправами та перехід на психологічну терапію, а також збільшення дози та перехід до інших варіантів.³⁸ "Обговорюйте та контролюйте, чи задоволений пацієнт лікуванням", - закликала докторка Суза Алмейда.

При переході на іншу терапію важливо робити це повільно, використовуючи перехресне титрування із контролем переносимості другого агента і симптомів відміни першого.³⁵На закінчення доктор Суза Алмейда сказала, що для вибору антидепресантів зміни терапії потрібні додаткові докази і більш чіткі рекомендації.

Освітню фінансову підтримку сателітному симпозіуму забезпечила компанія Lundbeck A/S.