Розпізнавання та лікування великого депресивного розладу зі змішаними симптомами

За словами Ракеша Джейна, Техаський центр наук про здоров'я, США, кожен п'ятий пацієнт із великим депресивним розладом (ВДР) має змішані симптоми (тобто прояви гіпоманії), але їх недостатньо для діагностики біполярного афективного розладу, хоча маніакальні прояви можуть переважати над симптомами ВДР. Представникам цієї популяції осіб із ВДР:

• притаманні проблеми з діагностикою та лікуванням;
• вони мають гірші результати лікування, ніж особи з ВДР без симптомів гіпоманії;
• вони часто страждають на супутній розлад, спричинений вживанням психоактивних речовин (ПАР).

Він також додав, що в DSM-5 було введено специфікатор змішаних симптомів для ВДР (див. Https://progress.im/en/content/diagnostic-and-therapeut-implications-dsm-5-mixed-features-specifier), щоб відобразити спектр афективних розладів настрою за континуумом від чистої манії до чистої депресії. Завдяки цьому лікування можна краще адаптувати з метою впливу на поведінку пацієнта.

Критеріями діагностики ВДР зі змішаними симптомами є повні критерії МДД та принаймні три, що визначають маніакальні ознаки протягом більшості днів поточного або недавнього депресивного епізоду:

• надмірно підвищений настрій (надмірне збудження)
• завищена самооцінка або грандіозність;
• більша балакучисть, ніж зазвичай, або продовження розмови під тиском;
• політ ідей або стрибки думок;
• підвищена енергія або цілеспрямована діяльність;
• збільшена або надмірна участь у діяльності, що має високий потенціал болісних наслідків (наприклад, нестримна купівля);
• зниження потреби у сні.

Важливо зазначити, що дратівливість, розсіяність та безсоння (Irritability, Distractibility, and Insomnia – IDI) є симптомами як манії, так і депресії

Проблеми при постановці діагнозу ВДР зі змішаними симптомами – сценарій клінічної рольової гри

Проблеми, пов’язані з ідентифікацією та лікуванням ВДР зі змішаними симптомами, були висвітлені у сценарії рольової гри у вигляді клінічного випадка, в якому Чарльз Рейсон (Charles Raison), Університет штату Вісконсін-Медісон, Клей Джексон (Clay Jackson), Університет Арлінгтонського Медичного коледжу, і професор Джейн зіграли пацієнта, лікаря первинної медичної допомоги та психіатра відповідно.

Пацієнт – чоловік середнього віку, який повідомляє новому лікарю первинної медичної допомоги про 2-місячну історію загострення депресії, спричиненої розривом стосунків внаслідок його «різкої зміни настрою». Він описує чотири епізоди значущої депресії за попередні 30 років; один раз лікувався селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), але припинив приймання за 2 тижні через сексуальну дисфункцію. Усі інші епізоди розрішувалися спонтанно.

Пацієнт погоджується приймати інгібітор зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (ІЗЗСН) і через 8 тижнів реагує на лікування, але потім його стан погіршується через наступні 10 тижнів.

На даний момент пацієнт відчуває погіршення проявів депресії, ранкове безсоння, а також тривогу та збудження, що супроводжуються тремором, який пояснюється його зловживанням алкоголем. Після програми детоксикації він припиняє приймати антидепресант і симптоми депресії зникають.

Через 15 місяців у пацієнта раптово виникає повторний депресивний епізод, пов’язаний зі стрибками думок, неспанням, імпульсивними надмірними витратами та патологічною відволікуваністю. Його відмова від алкоголю підтверджується, і він знову погоджується приймати СІЗЗС; але припиняє лікування через тиждень, оскільки він почувається гірше і відчуває статеву дисфункцію.

На разі психіатр діагностує ВДР за специфікатором для змішаних симптомів.

Фармакотерапія ВДР зі змішаними симптомами

Залежно від конкретних характеристик пацієнта, для успішного лікування може знадобитися комбінація препаратів^2,3, а рекомендовані комбінації включають:

• атиповий антипсихотик та антидепресант⁴;
• стабілізатор настрою та антидепресант;
• атиповий антипсихотик та стабілізатор настрою.