Чи є профілактика рецидивів та поліпшення функціонування достатньою мірою пріоритетними при лікуванні шизофренії?

Шизофренія – це прогресуюче захворювання, яке характеризується множинними рецидивами психотичних симптомів. Окрім того, що рецидиви спричиняють гострий дистрес та розлади у пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, вони ще й роблять внесок у кумулятивне погіршення професійного та соціального функціонування^1,2. Ризик рецидиву є високим, досягаючи 16% протягом одного року від попереднього епізоду психозу та понад 50% – протягом двох років³.

Тим не менш, між пацієнтами існують відмінності щодо перебігу захворювання⁴. І оптимізація лікування з метою зменшення ризику рецидиву, а саме застосування ін’єкцій антипсихотиків тривалої дії (long-acting injectable antipsychotics – LAI) і, завдяки цьому, збереження функціонування, може сприяти досягненню позитивного результату для осіб, які живуть із шизофренією.

Рецидив призводить до прогресуванню хвороби, тому слід надавати пріоритет профілактиці

Раннє втручання приносить користь

Ефективне ведення пацієнта починається з раннього виявлення та втручання, наголосила Шарлотта Емборг (Charlotte Emborg; клініка Opus, госпіталь Орхуського університету, Данія). Згідно з даними дослідження Treatment and Intervention in Psychosis (лікування та втручання при психозі), раннє виявлення першого епізоду психозу (first episode psychosis – FEP) пов’язане із значущим поліпшенням шансів на одужання, самостійне життя та повну професійну зайнятість протягом десяти років порівняно з пацієнтами, у яких FEP був виявлений за допомогою стандартних процедур⁵.

Цей висновок доповнюється доказами на користь того, що менша тривалість нелікованої хвороби є предиктором кращого функціонального результату⁶ (див. також https://progress.im/en/content/strategies-reducing-duration-untreated-psychosis), і даними, які показують, що ризик госпіталізації значущо знижується (32% проти 42%) при ранньому втручанні в порівнянні зі стандартним лікуванням осіб із ранніми стадіями психозу⁷.

Філіп Горвуд (Philip Gorwood; Паризький Інститут психіатрії та неврології, Франція) на стелітному симпозіумі зазначив, що клінічна та функціональна ремісія йдуть пліч-о-пліч і обидві необхідні для досягнення хорошого терапевтичного результату. Це, очевидно, найбільш помітно впродовж першого десятиліття розладу.

Важливість профілактики рецидивів

Він також зазначив, що раннє лікування та досягнення максимального комплаєнсу є найважливішими проблемами при лікуванні шизофренії. Але успішне зниження частоти рецидивів приведе до зменшення стигматизації, збільшення самостійності пацієнта та його соціальної інтеграції, підвищення самооцінки – все це сприятиме функціональній ремісії.

Раннє втручання приносить користь

Ефективне ведення пацієнта починається з раннього виявлення та втручання, наголосила Шарлотта Емборг (Charlotte Emborg; клініка Opus, госпіталь Орхуського університету, Данія). Згідно з даними дослідження Treatment and Intervention in Psychosis (лікування та втручання при психозі), раннє виявлення першого епізоду психозу (first episode psychosis – FEP) пов’язане із значущим поліпшенням шансів на одужання, самостійне життя та повну професійну зайнятість протягом десяти років порівняно з пацієнтами, у яких FEP був виявлений за допомогою стандартних процедур⁵.

Цей висновок доповнюється доказами на користь того, що менша тривалість нелікованої хвороби є предиктором кращого функціонального результату⁶ (див. також https://progress.im/en/content/strategies-reducing-duration-untreated-psychosis), і даними, які показують, що ризик госпіталізації значущо знижується (32% проти 42%) при ранньому втручанні в порівнянні зі стандартним лікуванням осіб із ранніми стадіями психозу⁷.

Філіп Горвуд (Philip Gorwood; Паризький Інститут психіатрії та неврології, Франція) на стелітному симпозіумі зазначив, що клінічна та функціональна ремісія йдуть пліч-о-пліч і обидві необхідні для досягнення хорошого терапевтичного результату. Це, очевидно, найбільш помітно впродовж першого десятиліття розладу.

Важливість профілактики рецидивів

Він також зазначив, що раннє лікування та досягнення максимального комплаєнсу є найважливішими проблемами при лікуванні шизофренії. Але успішне зниження частоти рецидивів приведе до зменшення стигматизації, збільшення самостійності пацієнта та його соціальної інтеграції, підвищення самооцінки – все це сприятиме функціональній ремісії.

Важливо також, що дані довготривалих візуалізаційних досліджень підтверджують кореляцію між більшою тривалістю рецидиву та втратою загального мозкового об'єму та об'єму білої речовини в лобових частках⁸.

На думку Джона Кейна (John Kane; Медична школа Дональда та Барбари Цукер, Хемпстед, Нью-Йорк, США), результат також можна оптимізувати заохоченням пацієнтів до належної прихильності до лікування, і цьому може сприяти використання LAI. Проте, незважаючи на реальні дані про поліпшення клінічних результатів та наявність ряду варіантів лікування за допомогою LAI, ця стратегія досі використовується недостатньо.

Професор Кейн також навів докази на користь того, що LAI слід пропонувати всім пацієнтам, які потребують лікування антипсихотичними препаратами, включаючи осіб із ранніми стадіями шизофренії. Для цього увесь клінічний персонал повинен бути ознайомлений з обґрунтуванням використання LAI. Вони також повинні розуміти, як найкращим чином ознайомити з доказами щодо доцільності цього варіанту лікування пацієнтів та членів їхніх сімей.

Для заохочення можна підкреслити, що LAI, як було показано, сприяють досягненню цілей пацієнта. Пояснення цього в разі конкретного клінічного випадку вимагає часу, терпіння та наполегливості.

Важливо також, що дані довготривалих візуалізаційних досліджень підтверджують кореляцію між більшою тривалістю рецидиву та втратою загального мозкового об'єму та об'єму білої речовини в лобових частках⁸.

На думку Джона Кейна (John Kane; Медична школа Дональда та Барбари Цукер, Хемпстед, Нью-Йорк, США), результат також можна оптимізувати заохоченням пацієнтів до належної прихильності до лікування, і цьому може сприяти використання LAI. Проте, незважаючи на реальні дані про поліпшення клінічних результатів та наявність ряду варіантів лікування за допомогою LAI, ця стратегія досі використовується недостатньо.

Професор Кейн також навів докази на користь того, що LAI слід пропонувати всім пацієнтам, які потребують лікування антипсихотичними препаратами, включаючи осіб із ранніми стадіями шизофренії. Для цього увесь клінічний персонал повинен бути ознайомлений з обґрунтуванням використання LAI. Вони також повинні розуміти, як найкращим чином ознайомити з доказами щодо доцільності цього варіанту лікування пацієнтів та членів їхніх сімей.

Для заохочення можна підкреслити, що LAI, як було показано, сприяють досягненню цілей пацієнта. Пояснення цього в разі конкретного клінічного випадку вимагає часу, терпіння та наполегливості.

Наведення переконливого прикладу

Залучення аргументів на користь LAI потребує розуміння, терпіння та наполегливості; але може сприяти поліпшенню результатів для всіх зацікавлених осіб

Доповідачі відзначили декілька аспектів, що стосуються використання LAI на практиці, зокрема дані, які свідчать, що ліки ефективно запобігають рецидивам, а кількість пролікованих хворих на одного вилікуваного (number needed to treat – NNT) становить лише 3⁹. Вони також зазначили, що багато пацієнтів не приймають пероральні препарати згідно з призначенням: у масштабному фінському дослідженні з участю 2588 пацієнтів більше половини або не змогли отримати рецепт для відпуску препарату, або не застосовували його більше тридцяти днів¹⁰. Однак брак комплаєнсу важко передбачити у окремих пацієнтів. Найчастішою причиною рецидиву або госпіталізації є неадекватне дотримання призначень. Результати дослідження показали, що припинення прийому ліків асоціюється з п’ятиразовим збільшенням ризику першого або другого рецидиву порівняно з продовженням терапії^10,11.

Робота з пацієнтами для поліпшення прихильності до лікування

Рекомендувати пацієнтові приймати ліки згідно з призначенням є одним із способів поліпшення комплаєнсу. Щоденні нагадування також можуть бути корисними. Однак використання препаратів тривалої дії може бути більш ефективним. На думку професора Кейна, пацієнти не обов'язково дотримуються негативних поглядів на LAI, і є докази того, що їх недостатнє використання більше пов'язане з амбівалентністю (двоїстістю ставлення) психіатрів¹².

З метою заохочення він навів нещодавні дані дослідження, які показують, що можна отримати згоду на отримання ін’єкцій у багатьох пацієнтів навіть на ранній фазі захворювання¹³.

У цьому дослідженні амбулаторні центри були рандомізовані для проведення стандартного лікування або здійснення програми заохочення використання LAI. Це дозволило залучати навчальний персонал до спільного прийняття рішень та обговорення LAI з пацієнтами та родинами. З 576 пацієнтів, які потенційно відповідали критеріям включення, лише 14% відмовилися брати участь у випробуванні, оскільки вони не розглядали можливість застосування LAI. З остаточної вибірки (234 учасники) 91% прийняли принаймні одну ін’єкцію тривалої дії протягом перших трьох місяців дослідження.

Метью Тейлор (Matthew Taylor; кафедра медичних наук Оксфордського університету, Велика Британія) поставив питання: беручи до уваги те, що як пацієнти, так і клініцисти мають спільну мету – поліпшення функціонування та якості життя, чи можливо вдосконалити оцінювання цих результатів? Як правило, особисте та соціальне функціонування оцінювали за допомогою неструктурованого клінічного інтерв'ю, але сприйняття пацієнта та клініциста може корелювати недостатньо¹⁴.

Нині стали доступними більш об’єктивні інструменти оцінювання, такі як шкала загальної оцінки функціонального статусу (Global Assessment of Functioning – GAF). Професор Тейлор також з нетерпінням очікує результати технологічного прогресу, який дозволить отримати детальнішу інформацію щодо оцінки пацієнтами власного стану здоров'я в реальних умовах¹⁵.

Освітню фінансову підтримку цього сателітного симпозіуму надала компанія Х. Лундбек A/С.