Шизофренія сьогодні: наскільки важливо зважати на перспективу пацієнта ?

Розуміння шизофренії сьогодні: що нового?

Хоча середній вік початку спектру шизофренії та інших первинних психотичних розладів становить 20,5 років,¹ інтеграція нейробіологічних та епідеміологічних даних виявляє преморбідну стадію, від раннього життя до підліткового віку, з накопиченими факторами ризику, що потім призводять до першого епізоду. За цим може послідувати ряд рецидивів у молодому та середньому дорослому віці та розвиток хронічного стану.² Однак багато людей, які переживають психоз, можуть залишатися без лікування протягом тривалого періоду часу,³ до цього моменту їх соціальне та професійне життя погіршується,³ когнітивна функція може бути порушена⁴ і з пацієнтом складно взаємодіяти.⁵ До цього етапу, симптоми можуть бути важкими, і йому необхідна госпіталізація.³

Раннє виявлення осіб з ризиком психозу є ключовим для запобігання його розвитку та для покращення довгострокових результатів

Професор Фузар-Полі обговорив, що саме потрібно для запобігання психозу у розрізі трьох основних компонентів: виявлення тих, хто знаходиться в групі ризику, формулювання надійного інструменту прогнозування розвитку хвороби та розробка профілактичного лікування.⁶ Хоча селективні та індикативні підходи, націлені на виявлення людей з групи ризику, широко застосовуються,- за словами професора Фузар-Полі, «якщо ми хочемо змістити криву ризику для виявлення можливого розвитку психозу на все населення, то потрібен універсальний підхід». ² Це важливо, тому що,- продовжив він, «якщо ми зможемо виявити молодих людей на дуже ранніх фазах, то в клінічній стадії високого ризику ми можемо запропонувати профілактичну допомогу і відстрочити, якщо не запобігти, настання подальшого погіршення і відновити здоровий статус і змінити довгостроковий хід і життя молодої людини». Як приклад превентивного підходу, веб-сайт Фонду Південного Лондона та Модслі NHS Foundation Trust у Південному Лондоні (OASIS) під назвою «Я і мій розум» націлений на молодих людей, які переживають, наприклад, паранойю та слухові галюцинації або інший незвичайний досвід⁷.

“Профілактичні підходи до поліпшення психічного здоров'я у молодих людей є найбільш перспективним шляхом зміни перебігу розладу.”²

У довгостроковій перспективі ймовірність розвитку психозу у людей з клінічним високим ризиком психозу (CHR-P) зростає;⁸ і чим довша тривалість нелікованого психозу, тим гірший результат з точки зору негативних і позитивних симптомів, функціонування та якості життя (QoL).⁹ Таким чином, прогнозування першого епізоду психозу (FEP) є ключовим. Огляд 42 мета-аналізів показав, що люди з CHR-P часто демонстрували суїцидальні думки та самоушкодження, а також мали складності з працевлаштуванням, освітою, соціальним функціонуванням та QoL.¹⁰ Інший систематичний огляд та мета-аналіз виявив, що люди з CHR-P мали складності з виконанням нейрокогнітивних завдань, включаючи тести оцінки швидкості обробки інформації, вербального або візуального навчання, соціальної когніції, робочої пам'яті та уваги.¹¹ Методи машинного навчання також використовуються, щоб допомогти передбачити ризик першого епізоду психозу, наприклад, була розроблена модель рекурентної нейронної мережі з використанням даних США за більш ніж 20 років, включаючи 145 720 осіб з первинним епізодом психозу і групою контролю. Використовуючи цю модель, було продемонстровано, що можна покращити виявлення людей з високим ризиком психозу.¹²

Зважаємо на дещо більше, ніж контроль симптомів шизофренії: Функціональне відновлення.

“Ми повинні давати [пацієнтам з діагнозом шизофренія] можливості та засоби залишатися пов'язаними з людьми, з життям , залишатися самими собою,” сказал проф. Коррел “Задля цього ми проводимо психосоціальні інтервенції.”

Лікування шизофренії, як правило, включає гостру, стабілізаційну та підтримуючу фази. ¹³ Результати на цих етапах включають початкову відповідь на лікування (18-65% загалом, 40-87% для FEP 13), потім ремісію симптомів (лише 7-52% загалом, 17-81% для FEP 13), потім відновлення з точки зору незалежного функціонування (лише 8-20% загалом, 16,6% для FEP 13). ^14-17 Однак на кожній стадії може виникнути рецидив (57,3% в цілому¹³) і вплинути на ремісію і одужання. ¹³ Це може бути з точки зору як якості життя, пов'язаної зі здоров'ям (HRQoL)18 - включаючи сфери фізичного та соціального функціонування та  областей сприйняття добробуту¹⁹ -  так і функціонування ¹⁸ - включаючи сфери освіти / роботи, відносин, поведінкового функціонування та задоволеності функціонуванням. ^20,21

Одним з факторів, який може вплинути на розвиток FEP, є психоактивні речовини, особливо канабіс і галюциногени, і, меншою мірою, седативні препарати та алкоголь. ²² Прогностичні фактори для поганих довгострокових результатів після FEP включають фіксовані фактори – чоловіча стать, ранній початок хвороби, довша тривалість хвороби, більш важкий перебіг хвороби та преморбідне регулювання – та модифікуючі фактори – недотримання режиму лікування, супутні захворювання, більша тривалість психозу та відсутність ранньої реакції на антипсихотики. ¹³

Необхідне раннє і стійке втручання, щоб допомогти досягти ремісії і запобігти рецидиву у пацієнтів з шизофренією

Раннє втручання є ключовим, як для досягнення ремісії, так  і відновлення. ²³ Наприклад, одне дослідження, яке досліджує відновлення при FEP (n=392), показало, що через 3 роки, тоді як 51,7% мали симптоматичне відновлення, 44,3% мали відновлення показників якості життя (QoL), 35,0% досягли функціонального відновлення і лише 17,1% - усіх трьох сфер. Це дослідження також показало, як можна передбачити одужання за ранньою ремісією (протягом 3 місяців), коли 65,3% з 49 пацієнтів з ранньою ремісією демонструють одужання у всіх трьох областях через 3 роки порівняно з 10% з 310 пацієнтів з відсутністю ранньої ремісії.²⁴

Щоб допомогти одужанню, фармакотерапія можна поєднувати з психосоціальними втручаннями, такими як навчання соціальних навичок, професійна реабілітація, терапія сімейних втручань, психоосвіта та когнітивна терапія. ^25,26

Прагнучи до одужання, важливо персоналізувати результати для пацієнта з шизофренією. Менеджмент хвороби повинен враховувати супутні захворювання^5,25 і вирішувати питання психосоціального функціонування в сферах роботи/навчання, міжособистісних відносин, самообслуговування та дозвілля.^5,26 Негативні симптоми шизофренії є предикторами поганого психосоціального функціонування, а саме громадської діяльності, міжособистісної поведінки та навички роботи, особливо негативним є їх вплив на соціальну компетентність.²⁷ Негативні симптоми можуть бути складними, будучи не тільки результатом хвороби, а також фізичних захворювань (таких як хронічний біль або апное уві сні), умов навколишнього середовища (таких як стигма та поневіряння) та побічних ефектів ліків.²⁸ Когнітивна дисфункція при шизофренії також може страждати через супутні захворювання, такі як метаболічний синдром, діабет та гіпертонія.²⁹

Слід зазначити, що на функціонування можуть впливати побічні реакції лікарських засобів. Наприклад, несприятливі реакції активуючого характеру можуть вплинути на сон і проявлятися у вигляді неспокою та тремтіння рук. Седативні побічні явища можуть призвести до того, що людина відчуває себе як під наркотичним впливом та/або сонливою протягом дня та викликати запаморочення/непритомність. Інші побічні ефекти включають збільшення ваги та сексуальну дисфункцію.³⁰

“Побічні ефекти [ліків], - обговорював професор Коррелл, - це не просто нюанс неприємності. Вони насправді знаходяться на вістрі побудови терапевтичного альянсу щодо ефективності та прихильності терапії. Нам потрібні методи лікування, що сприяють дотриманню терапії, і з меншими побічними ефектами.”³¹

Профілактика рецидивів також має вирішальне значення, оскільки рецидиви пов'язані з низкою труднощів, включаючи довгострокові симптоми, інвалідність, зниження реакції на лікування,^32,33 підвищений ризик суїцидальності,³³ погіршення структури мозку,³⁴ збільшення навантаження на сім'ю/опікунів та більше використання ресурсів охорони здоров'я.³²

Розгляд перспективи пацієнта при лікуванні шизофренії: Спільне прийняття рішень.

Дослідження показали, що 30% пацієнтів відчувають, що їхній лікар не говорить з ними про призначені їм ліки,³⁵ 61% пацієнтів кажуть, що вони приймуть інше рішення про лікування, аніж їх лікар³⁶, а 60% кажуть, що їм не пропонували вибір між двома препаратами.³⁵ Дійсно, інше дослідження підкреслило необхідність кращих навичок професійного спілкування з психічного здоров'я та необхідність зручних інструментів для допомоги у прийнятті рішень.³⁷

Майже третина пацієнтів відчувають, що їхній лікар не говорить з ними про їхні ліки, і майже дві третини кажуть, що вони зробили б інший вибір лікування

Патерналістська модель - це та, де лікар самостійно вирішує лікування пацієнта. У спільному прийнятті рішень роль лікаря полягає в наданні професійних рекомендацій, інформуванні пацієнтів та допомозі у розвитку їхніх особистих уподобань.³⁸ Вони також можуть враховувати думку тих, хто надає безпосередньо допомогу пацієнтам.³⁹ Надаючи інформацію та підтримуючи процес прийняття рішень, за мету ставлять допомогу пацієнтам робити вільний, незалежний вибір щодо їхніх цілей, пов'язаних зі здоров'ям.^{40, 41} Таким чином, хоча лікар може багато знати про хворобу в цілому, пацієнт та його опікуни є експертами, коли мова йде про особу.³⁹ Спільний план лікування може призвести до поліпшення здоров'я та більш ефективного використання ресурсів.^38,42

Завдяки спільному прийняттю рішень роль лікаря полягає у забезпеченні професійного керівництва, інформування пацієнтів та допомозі їм сформувати особисті переваги³⁸

Була розроблена триступенева модель, яка допомагає процесу спільного прийняття рішення. Крок 1 включає Розмову про вибір, де пацієнту повідомляють про свої варіанти та необхідність їх розгляду. Крок 2 включає в себе Розмову про деталі, де надається більш детальна інформація, а плюси і мінуси зважуються з використанням інструментів підтримки прийняття рішень, де це доречно. Крок 3 - це Розмова про рішення, де пацієнту допомагають дослідити, що для них найважливіше, щоб забезпечити персоналізовані переваги лікування.38,40 Навчання процесу спільного прийняття рішення для пацієнтів може призвести до більш активної поведінки під час психіатричних консультацій. Навчання цьому ж для фахівців з психічного здоров'я може покращити якість терапевтичного альянсу та сприйняття пацієнтами фармакологічних методів лікування.⁴³

Навчання фахівців з психічного здоров'я спільному прийняттю рішень може допомогти покращити терапевтичний альянс⁴³

Фактори, які можуть полегшити спільне прийняття рішення також включають переконання щодо здоров'я та риси особистості, а також позитивний досвід, відсутність симптомів, поведінку пацієнтів під час прийняття рішень та хороші стосунки зі своїми дітьми. І навпаки, бар'єри включають не тільки симптоми, поведінку та риси особистості пацієнта, але й його досвід, переконання щодо здоров'я, сімейні стосунки та ставлення до лікування психіки.⁴⁴ Один із сформульованих підходів до спільного прийняття рішення називається SDM^plus, інтегративний підхід, який поєднує класичний підхід з акцентом на визнанні «життя чи смерті», «чутливості до переваг пацієнта» та «найкращих рішень», беручи до уваги як переваги пацієнта, так і передовий досвід. Було показано, що така модель значно підвищує рівень залученості пацієнта до прийняття рішень у гострих станах⁴³.

Спільне прийняття рішень може допомогти досягти та підтримувати цілі лікування, покращуючи якість терапевтичного альянсу

Додатковий інструмент, мотиваційне інтерв'ю, передбачає чотири етапи, що перекриваються: побудова робочих відносин через залучення; фокусування напрямку змін; формування і підкріплення мотивів пацієнта до змін, ідей і почуттів; і формулювання плану дій, який включає власні рішення пацієнта³⁸. 

Професор Херес завершив, сказавши: "Спільне прийняття рішення має важливе значення, якщо ви хочете зберегти пацієнтів у лікуванні"

Поєднання спільного прийняття рішення і мотиваційного інтерв'ю може допомогти в життєво важливих областях, таких як дотримання медикаментозної терапії.^37,38,45,46

Освітню та фінансову підтримку цьому супутниковому симпозіуму надали компанії Otsuka Pharmaceutical Development and Commercialization Inc., and Lundbeck A/S.